高ビリルビン血症
高ビリルビン血症の分類
1.ビリルビンの種類と比率による分類
間接型か直接型が多いか、またはどちらが優位かで分ける
2.高ビリルビン血症の原因が何処にあるかで分類
ａ．溶血性（肝前性）黄疸→間接型ビリルビン黄疸
・原因は赤血球の破壊亢進・寿命の短縮
破壊の例：血液型の不適合輸血、自己免疫性溶血性貧血
寿命短縮の例：球状赤血球症
症状：貧血．黄疸、多くの場合、脾臓の腫大
臨床検査：間接型高ビリルビン血症確認
尿中ウロビリノーゲン＋
ｂ．肝細胞性（肝性）黄疸→間接型優位の黄疸
・肝細胞の問題で直接ビリルビン変換の低下
（抱合が出来ない）
・原因は、様々な肝疾患
臨床的：
急性肝炎の場合、肝炎は収まるが肝機能を取り戻すまでのタイムラグが生じ、ビリルビンは蓄積し、治り際に黄疸を起こす。
劇症肝炎：肝炎の徴候＋黄疸＋肝性脳症
新生児黄疸：生理的な肝細胞性黄疸である
臨床検査：間接型優位の高ビリルビン血症
ウロビリノーゲン±（理屈上は減るはず）
肝細胞障害・肝機能低下を示す検査所見
ｃ．閉塞性（肝後性）黄疸→直接型優位の黄疸
・原因は（胆道の）閉塞
閉塞の例：胆道系の癌
膵臓癌→総胆管は膵臓を貫き膵管と合流しファーター乳頭へ開口。腫瘍が胆道を圧迫
臨床検査：直接型高ビリルビン血症
ウロビリノーゲンマイナス
（直接）ビリルビン尿：褐色尿、泡立ちがよい
灰白色便
胆道閉塞を示す検査所見（血中胆道系酵素上昇）
胆道系酵素：γＧＰＴ、
アルカリフォスパターゼ（ALP）
間接型優位、直接型優位について
肝細胞性黄疸：肝炎、肝硬変が原因→肝臓内胆管を閉塞させる
胆道閉塞が加われば直接型が増える。
先天性肝内胆道閉鎖症などもある
閉塞性黄疸：胆汁の鬱滞の影響を受けるのは肝臓である。
ビリルビンは毒性が強いので、胆汁鬱滞性肝炎を起こす
肝細胞の機能低下により間接型が増える
色素変性について
・色素変性：大量の色素の吸収・沈着、色素を合成する細胞が外へ出せなくなり蓄積する。
黄疸→胆汁色素沈着症＝高ビリルビン血症
体内の色素：
ａ．メラニン系色素（皮下組織、瞳孔、脳・脊髄の軟膜）
フェニールケトン尿症：チロジンという蛋白質からメラニン色素を合成する過程に先天的に障害をもつ、フェニールケトンという形で尿中に排出される病気
ｂ．赤血球系の色素（ヘモ?、ヘマト?がつく）
「ヘモヘモヘモジは鉄を持つ」→ヘモジレリンは鉄を持つ色素
ヘモグロビンを効率良く分解した時出来る色素がビリルビン
黄疸→胆汁色素沈着症＝高ビリルビン血症
通常のビリルビンの血中量：１mｇ／dl以下
覚え方：「ビール瓶は１本まで」
ビリルビンが排出されるまでの経路
1.脾臓（細網内皮系）により赤血球の破壊によりＨｂが生じる
2.Ｈｂはヘムとグロビンに分解される
3.ヘムが間接型ビリルビンになる
脾臓は、脾静脈により肝臓に間接型ビリルビンを送る
4.グルクロン酸抱合により直接型ビリルビンになる
5.胆汁とともに十二指腸へ排出
覚え方：「ビール瓶は抱き合わせて、直接すてんとあかん」
・ビリルビンは抱合により直接型になる
・直接肝臓から胆汁により捨てる
直接型ビリルビン→抱合型ビリルビン
間接型ビリルビン→非抱合型ビリルビン
排出されてからの経路
1.直接ビリルビンは、腸内細菌の作用で６割がウロビリノーゲンになる
2.ウロビリノーゲンは大部分が吸収され肝臓に送られる
3.肝臓がウロビリノーゲンを再び直接ビリルビンに買えて排出
（ウロビリノーゲンの腸肝循環）
4.血液中のウロビリノーゲンは尿として排出される分もある
尿中のウロビリノーゲン量はごく微量である。これを臨床的にウロビリノーゲン±という。
変性について
・蛋白質変性
ａ?ｃは最も単純な蛋白質変性をステージ別に分類したもので、３種合わせて水腫変性と呼んでいる。
ａ．混濁・腫脹：細胞小器官が膨らむ
ｂ．顆粒変性：小器官が顆粒として識別出来るようになる
ｃ．空胞変性（水腫瘍変性）：小器官がもっと膨らんだ状態
尿酸塩沈着症：蛋白質の分解産物（プリン塩基の分解産物の尿酸）なので、高尿酸血症を蛋白質の変性に入れる。
・脂肪変性
血液中の脂質が吸収・沈着し変性をもたらす
脂肪肝：肝細胞に脂肪が沈着したもの
アテローム動脈硬化症：脂肪が血管内壁に沈着し、内皮細胞に栄養・酸素が供給されず壊死に陥る。この外観がアテローム（粥状）に見える。
・変性には直接関係がないがもう一つの動脈硬化症
中膜非行型動脈硬化症：中膜→平滑筋の層。高血圧が原因で金属疲労し中膜に破壊が起こり、そこに結合組織が入り込むみ硬くなり・もろくなる。
・糖原変性：糖原変性を起こる代表的なものは糖尿病である
糖尿病以外の糖代謝異常を糖原病という。
糖尿病：糖の利用障害である。通常は、インスリンの作用により効率的に利用される。血管・肝臓・神経細胞は、インスリンとは関係なく糖を取り込む。そして、他の細胞は飢餓になる。糖原変性と、飢餓が混在する病気である。
・糖尿病性ニューロパシー（神経障害）
：高血糖になれていた神経が糖尿病の治療をして血糖を下げると神経が文句をいいしびれ・麻痺だ出る。
・低血糖発作：脳肝が高血糖になれていた状態から下がると文句を言い出す。
・無機質変性
1.石灰（カルシウム）変性：
ａ．吸収量が増加したため、胃腸の粘膜・腎臓に吸収により増量する。
ｂ．他の理由で壊死した細胞・組織にＣａが沈着する
・Ｃａの単純なとり過ぎは考えにくいが、とり過ぎる理由は、?通常、考えられないようなビタミン（Ｃａ摂取に必要）を 体内に入れること。
2.パラソルモンの分泌異常：骨・歯はもろくなるが血中Ｃａ量が増し、沈着する。
《おまけ》
授業中に脱線した関連の話。
糖尿病について
糖尿病は２種に分けられる
ａ．インスリン依存性糖尿病：?型糖尿病。この疾患になるとインスリンを投与するしかないという病気。
膵臓の摘出、膵臓ランゲルハンス島炎（自己免疫疾患で、ランゲルハンス島を破壊）、インスリンを免疫系が破壊する病気などで、インスリンの絶対的な量不足。
ｂ．インスリン非依存性糖尿病：?型糖尿病。病気になったからといって必ずしもインスリンを使わなくてもよい病気。生活習慣病の一つの糖尿病。軽症な人は、食事・運動療法で治療可能。中度は、血糖降下剤、重度はインスリンを投与する。
・良く間違えやすいのは、インスリンを打たなければいけない糖尿病はインスリン依存型、インスリンを打たなくてもよいのが非依存型と間違えやすいが、生活習慣病の糖尿病（?型）は非依存型。
結石について
結石は変性と関係がないがＣａと関係が深いのでここで述べる
結石：管腔内に硬い固形物が生じること。
何処で出来たかという分類
例：尿道結石、胆道結石（胆管胆石・胆嚢内胆石・肝内胆石・肝外胆石）、糞石、膵石、歯石
何で出来たかという成分による分類
例：胆石→ビリルビン石、コレステロール石、膵石→蛋白石
結石が出来る条件
・分泌物・排泄物の鬱滞・濃縮
・カルシウム濃度の上昇
・核になるものの存在
結石の治療法
「石は溶かして緩めて押し流せ」
結石溶解剤で石を溶かし、管（胆管・尿管など）を緩め、利尿剤などで流す。
疝痛発作：結石がつまって激しい痛みが出ること
サイレントストーン（無症候性胆石）：胆嚢に胆石が出来た場合症状を表さない。結石は詰まる事により症状を表すというよい例。
